پذیرش بیماران بین الملل - بیمارستان مهر

رشت، بلوار شهید انصاری، خیابان ارشاد، مرکز جراحی محدود و درمان ناباروری مهر 013-42953 [email protected]

فا EN

لطفاً فرم زیر را با دقت تکمیل کنید. کارشناسان واحد بیماران بین‌الملل با شما تماس خواهند گرفت.

نام کامل

تاریخ تولد

جنسیت

مرد

زن

شماره پاسپورت

کشور

آدرس

کد پستی

تلفن

موبایل

ایمیل

آیا پرونده پزشکی دارید؟

بله

خیر

بیماری

دارو

شرح بیماری

شیوه پاسخ‌دهی

ایمیل

تماس تلفنی

لطفاً برای تأیید، حاصل سؤال زیر را وارد کنید

5 + 7 = ?

موسسه مهر — تمامی حقوق محفوظ است

--